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精神科醫師與腫瘤科醫師一樣,都面對嚴重且致命的疾病──專訪《在懸崖邊緣,接住你》作者

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在懸崖邊緣,接住你:一名專業資深精神科醫師的現場醫療記錄

在懸崖邊緣,接住你:一名專業資深精神科醫師的現場醫療記錄

木馬文化在今年一月出版《在懸崖邊緣,接住你》。本書由享譽國際的精神科醫師大衛.戈德布魯(David Goldbloom)所撰述,以一週工作日誌做為整體精神醫療樣貌的縮影,具體而微介紹精神科醫師的實際工作內容。這是台灣書市引進第一本以精神科醫師這一行為主題的專業書寫,作者以他長年工作的多倫多「成癮與精神健康中心」(CAMH)為背景,道出當代精神醫療遭遇的污名、困境、進程與展望。身處生存和工作壓力龐大的現代社會,精神健康的議題刻不容緩,本書的經驗除了做為借鑑,我們也不禁好奇,台灣目前的精神醫療環境是否也有相同困境?或因文化地域不同而面對不同的課題?

因此,我們特別邀請國內知名精神科醫師、在文壇多所建樹的吳佳璇醫師,與遠在加拿大的本書作者進行一場精彩的紙上QA訪談。兩人就國內外精神醫療的困境、行醫多年的心路歷程,以及對精神健康的展望意見交流。

加拿大在精神醫療領域的成熟先進,一向是國際參考的指標,本書作者大衛身為第一線資深專業人員,推廣精神衛生觀念不遺餘力,他毫不吝惜分享切身經驗,並提出寶貴建言。近一個月的往返、溝通、翻譯、問答,這篇誠意十足、專業又深入。



吳佳璇(以下簡稱吳):
謝謝兩位寫出《在懸崖邊緣,接住你》這麼精彩且重要的書。身為精神科醫師,讀起來更是痛快。隨著您們的筆鋒巡迴精神醫療現場,同感治療者面對病人、家屬與同僚時內心的百轉千迴,喚醒我23年執業生涯許多重要時刻。我相信,這本書在台灣上市後,不僅會成為嚮往精神醫療工作的年輕學子口袋書,提供精神醫療使用者豐富的知識,設定合理的治療期待,也會讓躊躇不決的受苦者,跨出求助的第一步。上述這幾群人,是否正是您設定的目標讀者群?(英文版)上市兩年以來,您又收到哪些令人印象深刻的讀者回饋?

精神科醫師大衛‧戈德布魯(David Goldbloom)精神科醫師大衛‧戈德布魯(David Goldbloom)

作者大衛.戈德布魯醫師(以下簡稱David):首先,最令人滿足的回饋來自那些曾罹患精神疾病的人,以及他們的家屬。他們告訴我,書中描寫的情景反映出他們的經驗,而且這些記述對他們的疾病表現了充分的尊重。

此外,許多對精神科醫師感到好奇的人,透過這本書瞭解了我們的工作內容,以及這工作如何影響我們。最後,有些醫科生和在精神科受訓的住院醫師說,他們把書拿給對精神醫療工作困惑不已的父母親看,這些家長在辛苦幫助孩子進入醫學院後,往往不明白為什麼孩子選擇進入精神醫療這個領域,而他們從這本書中獲得了理解,進而願意支持。本書出版至今,已經累積了許多讀者,持續湧入的書評請參考Goodreads網站

吳:有別於華文界出版過的精神醫療相關書籍,書中描述作者在不同治療場域相遇的個案時,除了精準勾勒出這個「人」的存在,還包括他們接受的各種精神科治療,無論是藥物、心理治療、電痙攣治療(ECT),從原理機轉、歷史沿革到現下如何應用與其侷限,無不精巧融於字裡行間,簡直是一部以「個案彙編」形式呈現的精神治療史,而且與二次世界大戰後甚受北美影響的台灣精神醫療高度相似。

但我最好奇的是,兩位服務的醫院,一週5天,每天上午有15至25名病人接受ECT,相形之下,台灣的醫療人員與民眾對ECT的接受度要低得多。又或許ECT給人根深柢固的負面形象,以至於1990年台灣訂定《精神衛生法》時,明定ECT一定要專科醫師認定必要、並取得病人書面同意才能實施(當時台灣除了外科手術,多數治療僅口頭告知),且沿用迄今(注1)。至今,許多台灣民眾仍抱持ECT不人道,「電」完什麼都不記得等疑懼與成見,不知加拿大民眾有沒有類似或其他的想法?若有,該如何化解?

David:CAMH(成癮與精神健康中心)是全加拿大提供電痙攣治療最忙碌的機構,較本國各地的一般醫院實施頻率高出許多。這種醫療方式讓許多加拿大人感到驚訝,更別提CAMH施行的頻繁程度。然而,本院病人也只有不到1%接受電痙攣治療。儘管科學文獻指出,電痙攣治療是特定條件下最有效的治療方式——它的確是最有效的療法之一,但它在流行文化中仍背負著污名。

加拿大的法律將電痙攣治療視為無異於其他合法的醫療方式。然而,就像所有需全身麻醉的治療方式,電痙攣治療也必須取得書面和知情同意才能實施。這該如何達成?我認為,精神科醫師、其他醫療保健專業人士及勇敢的病患和家屬,都有打破靜默的義務,並且負起教育大眾的責任,讓大眾認識精神疾病及其治療的真實情況。展開全國性對話,能跨出重要的第一步。

CAMH提供電痙攣治療的頻率較該國一般醫院高出許多,但也只有不到1%的病人接受電療。(圖/CAMH官網


吳:
關於精神病人「強制住院」,台灣
《精神衛生法》規定,當嚴重病人(注2)因傷害他人或自己,或有傷害之虞,經專科醫師診斷有全日住院之必要而遭病人拒絕,可予以緊急安置進行強制鑑定。倘若強制鑑定結果仍傾向全日住院,院方則啟動強制住院的行政程序,報請各地由專家學者及地方公正人士組成的審查會審查。由於緊急安置以5日為限,若未能及時取得強制住院許可,或審查不通過,病人將回歸社區。對照書中戴瑞與喬治兩位病人的經歷,我發覺當病人進入類似台灣的強制安置期間,會和一位「權利顧問」見面。我好奇,「權利顧問」的職責為何?他們對病人與醫療人員能提供哪些幫助?

在台灣,由於強制住院許可並非法院裁定,我們規定病人或保護人(如書中喬治的決策代理人亨利),可向法院聲請裁定停止緊急安置或強制住院,若對裁定不服,也可以申請抗告。即便因強制住院被病人告的機會不大,但就我所知,還是有醫療人員因被告的經驗而產生畏懼心理,或從一開始就心生逃避,不太願意強制病人住院。可當社會發生疑似精神病人傷人或自傷的不幸事件,輿論強大的聲浪又責怪精神醫療怠忽職守,面對這樣的兩難,對於社區治療網尚未建置完全的台灣,您有何建議?

David:在安大略,「權利顧問」會與非自願被醫院拘留的患者,或被宣告無能力同意接受治療的人見面,以中立者身分對其說明相關權利,包括質疑暫時被剝奪部分基本公民自由權,如行動和選擇的權利。在一個健康的民主國家,提升個人自由與保護弱勢者之間,存在著必要的緊張關係。權利顧問可以確保患者充分瞭解自身權利,如果他們有意質疑醫師的決定,權利顧問也能提供相關的協助。

安大略的制度多半是不經由法庭審理,在我看來,這是將法庭帶進了醫院。這個法庭由一名律師、一名外部精神科醫師、和一名社區人士組成,舉行聽證會,決定病患是否需要強制住院,或者接受非自願的治療。這樣的處置迅速而有效率,而且不會產生對立。沒有人會被起訴,醫師必須證明其決定具有正當性。通常這類法庭會贊同醫師的決定,但這依舊是民主制度中不可或缺的核查與平衡機制。

吳:加拿大的「遠距醫療」也令我充滿好奇。相較於領土廣袤的加拿大,看似地狹人稠的台灣因地理阻隔,導致城鄉發展不均,也有如山地離島等地的醫療不便地區。為弭平醫療不平等,健保署設計了「山地離島地區醫療給付效益提升計畫」(簡稱IDS),將各專科醫師送到偏鄉看診。我曾參與此計劃,定期到台灣東部綠島、蘭嶼兩個離島診斷、追蹤在地的精神病人,就如您早期到加拿大北方的巡迴醫療。您在書中談到,雖然近來因成本考量改以視訊會診(儘管有些許失落),但的確有不容抹煞的優點。依您的經驗,有沒有什麼方式可以彌補無法從現場感受到對病人的整體理解,尤其是面對不同文化與生活經驗的病人?

記得當時我要去蘭嶼看診,為了認識島上達悟族居民的南島文化,閱讀了許多書籍預作準備。然而如您所言,親身走訪當地的經驗,即便為時短暫,也是彌足珍貴。除了將醫療人員送進偏鄉,從心理衛生政策面談少數族群的精神衛生,您還有哪些建言?

David:關於透過「遠距醫療」所做的評估,是否與「同處一室、直接接觸」的傳統方式一樣好,有時人們會心存懷疑。證據很清楚:就診斷的可靠度與治療成效而言,遠距醫療的效果並不遜色。然而,其中的障礙可能出自不同的差異性,而非地理條件所造成,因此很難用科技來解決。在歧異性高的國家,去瞭解其他文化和傳統,是從事精神疾病治療的重要面向之一,而那正是精神醫學的部分樂趣所在。精神醫學是一門需不斷學習的專業,也是一門助人的專業。

在人口數少的族群中,精神疾病往往更加被污名化,更容易祕而不宣、羞於提及和孤立無援。重要的是,要在這些少數族群中找到受到敬重、並熟知當地社區文化的人,請他們做為精神衛生的提倡者。他們必須成為倡導與改變的領導者,並確保精神衛生提供者的文化理解能力和教育活動的文化適切性。

吳:近年來,台灣社會十分重視物質濫用議題。然而,從民眾面對物質使用者的態度,第一線醫療人員對物質使用衍生健康問題的警覺度,乃至政府資源挹注等面向,相較於先進國家,仍有相當的落差。而您的書恰恰讓台灣讀者感受到那落差有多大。

如第十章的案例,在社區醫院擔任病理科醫師的恐慌症患者菲利浦,您與年輕的喬許醫師除了關注他因而衍生的酒精與鎮靜劑濫用,以及強迫性網路色情,同時評估了醫療人員是否因物質使用影響其執業能力,令我印象深刻。或許東方人近乎鄉愿地害怕衝突,我很難想像,一旦台灣主管機關效法安大略省,要求第一線醫療人員強制通報視力受損的駕駛人物質成癮可能危害病人的醫師,將引來多大的反彈。不知加拿大如何推展物質濫用防治?醫療現場又需要做哪些準備?

David:我不曉得加拿大是這方面領先的典範,不過我突然想到幾件事。近來,我們聯邦政府內閣的一位部長公開談論他曾掙扎於酒精問題和尋求治療的經驗,人們沒有因此批評他,反倒讚揚他。不久前,加拿大舉行全國性討論和辯論,結果促成了大麻的合法化

事實上,在加拿大,鴉片類藥物使用的危機從未間斷,但我們確保讓使用者安全注射的場所能夠遍布全國,目的是為了降低傷害及設法使人們接受治療。這也關乎打破靜默。數十年來,一群由酒駕傷亡者的父母團體所組成的「反酒駕母親聯盟」成為一股活躍的力量,改變了酒駕文化,影響所及,尤其在年輕族群間發酵,同時也影響到醫師們。這種公益的提倡被視為醫師除了照顧自己的病患之外另一種必要的責任。我想重申,這不只關係到法律的制定,我認為教育才是關鍵。

吳:您在書中的角色多元,既是臨床醫師,也是培育新一代心理衛生專業人員的臨床教師。您對年輕醫師的諸多教誨,尤其是與即將參加專科醫師考試的年輕醫師喬許的互動,讓我回想到自己的學習歷程,包括如何從治療病人的挫敗中繼續成長。

我曾長期照顧一位罹患躁鬱症(雙相情感障礙)的女士,後來輾轉得知病人自殺離世。雖然她已不是我直接照顧的病人,但我的內心仍默默走著一段不知何時中止的哀傷歷程。直到事發2年後,病人丈夫來信,感謝我讓他們一家有過幾年平靜時光,我才真正接受挫敗。同理,您的老病人戴瑞自殺,想必對您造成莫大的衝擊。能否與大家分享,當遇到病人自殺(尤其是第一次)或其他重大事件衝擊,心理該如何調適,您是否曾因此動搖從事精神醫療的決心?身為資深醫師,又怎麼幫助年輕同事?

David:這個問題並沒有「一體適用」的答案。首先必須承認,身為精神科醫師,我們面對的是可能嚴重且致命的疾病。你難道願意相信一個宣稱從未有癌症病患死於他的照顧的腫瘤科醫師?重要的是,有時我們得接受,儘管盡了最大的努力,也不代表每個病人都能獲救。然而,這不表示失去病人不會造成衝擊,情況正好相反,悲傷和羞愧是相當典型的反應。我認為第一步是和你信任的同事談談,釐清發生了什麼事,然後問出一個困難的問題——也就是,你原本可以有什麼不同的處置方式?

我不曾動搖走這一行的決心;我到現在還是喜歡當一名精神科醫師。

幫助年輕後進是資深精神科醫師的重要責任(其實不管是資深小兒科、腫瘤科、外科或神經科醫師,我們都投身於一門專業,這門專業中,我們所照料和在意的病人,有時會因疾病或治療效果有限而死亡。)這關係到良師帶領、角色典範、經驗和支持的重要性。失去病人對醫師而言很能代表了孤立、屈辱和痛苦的經驗,這時,他人的支持是不可或缺的。

吳:不知兩位近期有何寫作計畫?再次感謝兩位寫出這本比小說還好看的非虛構作品,希望日後無論是醫療專業或寫作,都能有更多交流,更期待新作上市。

David:我們正在各自撰寫新書。碧爾(本書另一位作者Pier Bryden)與同事合力撰寫一本新書,主題是「兒童精神健康」;而我則著手一本關於精神健康革新的書。我們都很期待將來能與妳繼續交流!


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  • 注1:精神衛生法第四十九條。精神醫療機構因病人病情急迫,經一位專科醫師認有必要,並依第五十條之規定取得同意後,得施行下列治療方式:一、電痙攣治療。二、其他經中央主管機關公告之治療方式。
  • 注2:根據精神衛生法第三條,嚴重病人指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為,致不能處理自己事務,經專科醫師診斷認定者。


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