左：拜耳藥廠1898年生產的止咳藥水「海洛因」。右：1924年拜耳的阿斯匹靈與海洛因廣告。（圖／wiki）
你知道「海洛因」本來是一種止咳藥水嗎？19世紀末嗎啡濫用問題嚴重，德國藥廠拜耳公司（Bayer）積極尋找療效相似但成癮性較低的替代品，最後選中了嗎啡的化學近親「二乙酰嗎啡」（diacetylmorphine），於1898年推出一款名為海洛因（Heroin）的止咳藥水，打著「不會上癮的嗎啡」名號，成為熱銷非處方藥。後來的發展我們都知道了，百餘年後海洛因依然搶手，只是從咳嗽藥水變成地下毒品，衍生的社會問題至今無解。
活在醫學昌明的21世紀，我們很難想像，高成癮性的鴉片類藥物如何能通過層層審核、成為隨處可買的開架式藥品；然而，19世紀末是製藥技術、藥物規範都未臻成熟的年代，美國食品藥品監督管理局（FDA）更遲至1906年才成立。在醫藥發展的過程中，錯誤似乎是伴隨進步而來的必然代價。
可是，同樣的劇情在90年代的美國再度上演，我們仍該相信這是醫藥發展進程的必要之惡嗎？若有證據能證明，這一回藥廠不但知情甚至刻意隱瞞，政府單位也未盡監管之責，那我們該如何面對現代醫學呢？
美國記者派翠克．拉登．基夫（Patrick Radden Keefe）的《疼痛帝國：薩克勒家族製藥王朝秘史》（Empire of Pain: The Secret History of the Sackler Dynasty），揭露薩克勒家族（Sackler）所經營的普度製藥（Purdue Pharma），多年來如何透過各種誤導、欺瞞的行銷手法，販售強效且高成癮性的鴉片類止痛藥OxyContin（中譯：疼始康定、奧施康定。台灣目前為二級管制藥品）。根據美國疾病管制與預防中心（CDC）統計，1999到2020年間，美國有超過50萬人死於鴉片類藥物濫用，而此藥正是元兇之一。
《疼痛帝國：薩克勒家族製藥王朝秘史》
Empire of Pain : The Secret History of the Sackler Dynasty
▌一款為利益而生的止痛藥：OxyContin
要理解OxyContin的爭議，得先從普度藥廠的另外一款藥物MS Contin談起。
MS Contin本質上就是嗎啡。過去患者必須到醫院注射或點滴施打嗎啡，然而普度製藥研發了一種名為Contin的膜衣，將嗎啡製成緩釋型藥丸，它能控制患者服藥後嗎啡進入血液的速度。藥丸便利性高，讓患者不必舟車勞頓往返醫院，在當時堪稱劃時代突破。
普度製藥靠這個專利賺進巨額利潤，可是一旦專利到期，其他藥廠也都能製造同成分藥物（又稱學名藥），藥價會大幅降低並嚴重影響營收。就在MS Contin專利期將屆之際，普度沿用MS Contin的膜衣，把內容物換成嗎啡的另一個近親，Oxycodone，研發出一種比嗎啡強效兩倍的止痛藥「OxyContin」。
海洛因的誕生，是為了替代成癮性高的嗎啡，但OxyContin的誕生，只為了維護藥廠藉由專利帶來巨額利潤。追求利潤無可厚非，但有了百年前海洛因的前車之鑑，我們理所當然認為，藥廠在研發這款比嗎啡還強效的鴉片類藥物時，會針對成癮性與潛在風險更加審慎評估，但事實並非如此。
「當我調查整起事件時，常會遇上令我瞠目結舌的情節。每當我覺得不可能再更驚嚇了，就會發現更可怕的故事。」作者在接受英國《衛報》訪問時如是說。
▌高成癮性藥物如何通過FDA審核？
普度藥廠在OxyContin上市前並未針對其成癮性與濫用風險進行臨床研究，但美國FDA依然於1995年予以核准。當時負責核准此藥的FDA官員克提斯．萊特（Curtis Wright），在該藥上市不到兩年便前往普度藥廠任職，坐享40萬美元年薪。FDA更核准了其藥品仿單（藥品說明書）上的內容，當中載明此藥比其他廠牌的止痛藥更安全，因為其專利的延遲吸收機制被認為能有效降低濫用風險。就是這一句「能有效降低濫用風險」，成為日後普度藥廠行銷此藥的王牌。
OxyContin與百年前的海洛因咳嗽藥水不同之處在於，這是必須由醫生開立處方箋才能取得的藥物，因此銷售關鍵取決於醫界的接受度。而針對第一線醫事人員進行推銷，恰巧是普度製藥的拿手絕活。
▌史上規模最大的藥品行銷活動
普度製藥由薩克勒家族三兄弟創立，早在50年代，有廣告行銷經驗的大哥亞瑟．薩克勒（Arthur Sackler, 1913-1987）就意識到醫生才是藥廠該鎖定的受眾，進而開創「直接向醫生推銷」的嶄新模式。他聘請一批光鮮亮麗的業務代表向醫事人員大力吹捧新藥療效，對已知副作用則避重就輕。OxyContin在1996年上市時，亞瑟．薩克勒雖早已過世，但他留下的宣傳套路已成為各大藥廠的行銷圭臬。
普度創辦人之一亞瑟．薩克勒（Arthur Sackler）畢業於紐約大學醫學院，熱愛藝術收藏。薩克勒家族也是美術館慈善大戶，資助了紐約大都會、古根漢、倫敦泰德、巴黎羅浮宮...等。（圖／wiki）
普度藥廠替OxyContin籌劃了史上規模最大的藥品行銷活動，因為他們不希望OxyContin被侷限於「癌症患者的止痛藥」，而是成為全方位疼痛管理藥物。當時醫界對鴉片類藥物大多存疑，無非是擔心成癮與濫用風險，而OxyContin仿單上一句「能有效降低濫用風險」宛如得到FDA背書，成為突破醫師心防的利器。
作者在書中訪問到曾在1999年任職於普度藥廠的業務，史蒂芬．梅（Steven May）。梅表示，當時他們都認為自己在做一件好事，深信OxyContin能造福所有為疼痛所苦的人。當時業務們也都接受專門的話術演練，針對醫生會提出的各種成癮質疑備妥說詞。
▌醫學專業可以收買嗎？
然而光憑仿單上的一句話或業務員舌燦蓮花，並不足以動搖醫界。於是普度舉辦了各式「疼痛管理醫學研討會」，並全額贊助全美各地醫生與會。根據普度內部資料，1996年有出席研討會的醫生，開立OxyContin處方箋的數量是未出席者的兩倍。此外，他們還在醫學期刊大打廣告、製作宣傳網站、拍攝由醫學專家與患者「共同見證」的宣傳影片。OxyContin 所有的行銷活動都以經驗循環為核心：先資助醫師進行有利於OxyContin的研究，再藉此研究成果說服更多醫生。
這個行銷策略大獲全勝，OxyContin上市之初，許多醫生並未意識到這是一款比嗎啡更強效的止痛藥，甚至誤以為它比嗎啡更溫和。普度內部電子郵件證實，公司高層早已發現醫界對此藥存有錯誤印象，卻從未打算澄清，甚至不停推出更高劑量的新產品。
低劑量藥效無法滿足病患後，普度不斷推出劑量更高的OxyContin。
作者在接受企鵝藍燈書屋採訪時表示，藥廠直接對醫生行銷，是整起事件中他覺得最令人不安的。畢竟民眾前往就診，就是把健康與安全交付到醫師手中，信任醫生會秉持客觀專業進行診療。雖然沒有醫生會承認自己的診斷受到藥廠左右，但普度一年光是宴請醫師的公關費就高達900萬美元，若非精算過投資報酬率，怎會願意持續投入巨資？
▌從病患變「毒蟲」？
當醫師對藥品存有錯誤認知，藥廠又不斷推出更高劑量的同款藥品，等於雙方共同助長了藥物濫用。雪上加霜的是，有人發現只要將藥丸搗碎，便可破壞普度藥廠的專利「緩釋膜衣」，讓藥效全面釋放。消息傳開後，此藥迅速流入市面成為街頭毒品，就連循正規管道取得OxyContin的患者，也因沒有意識到危險性而成癮，從病患變成藥廠口中的「毒蟲」，深陷毒癮，最終喪命。
破壞膜衣的服藥方式是造成OxyContin濫用的主因，也成了普度製藥最有力的辯詞。普度總聲稱：藥沒有問題，有問題的是患者不負責任的濫用行為。OxyContin的濫用情形於2001年開始受到關注，當時普度宣稱他們也是到2000年才發現問題，並承諾會更新配方以杜絕濫用。
普度的說詞冠冕堂皇，但作者並不相信。他在全國公共廣播電台（NPR）的訪問中表示，任何現代藥廠都會詳細記錄其藥物銷售流向，以利加強行銷推廣，一旦異常交易，藥廠絕對不可能等到媒體報導才發現。作者調查，該公司的法務秘書早在1999年便開始搜尋相關資料，並發現許多人在網路上討論如何破壞膜衣，以吸食或注射方式使用OxyContin。
諷刺的是，這位法務秘書因患有慢性背痛，上司建議她服用OxyContin止痛，而最終也藥物上癮。她在網路找到的濫用資訊，頓時成了教學指南，她有樣學樣，被公司發現後立刻遭到開除。作者認為，這剛好呈現了普度製藥的矛盾。「我想她的長官之所以會推薦她服藥，是因為真心相信這款藥品能緩解疼痛。但故事也顯示，藥廠不願面對事實，當有人對藥物上癮，他們就反射性認定：不可能是藥有問題，濫用者才是問題所在。」
▌巨額賠償也無法遏止的藥物濫用
從2001年媒體踢爆後，普度藥廠遲至2010年（原配方OxyContin專利期滿之際）才推出新配方──被搗碎後會呈現類似小熊軟糖的質地，無法吸食也不溶於水。新配方上市後，劑量最強的OxyContin銷售下滑了25%。這能解釋新配方有效遏止了濫用，卻也代表：新配方上市前的這些年，有25%的OxyContin遭到濫用。
無奈的是，過去十幾年間對OxyContin成癮的人，對藥物的需求並不因銷售數字下滑而遞減。隨著新配方OxyContin上市，且處方箋愈來愈難取得，許多成癮者只好轉往其他藥物，選擇之一便是同屬鴉片類藥物的海洛因。這也是為何OxyContin被視為造成美國鴉片類藥物濫用的主因之一。
2007年，普度製藥終於承認誤導公眾對於OxyContin成癮性的認知，並付出６億美元和解金。其後，全美各州紛紛對普度提起訴訟，目前已累積2500多起。普度如今已申請破產保護，正尋求以60億美元換取和解。然而根據統計，多年來OxyContin替普度帶來超過350億美元營收，而薩克勒家族從藥廠獲取的收益也超過百億，就算付了60億也不減富可敵國的經濟實力。
▌OxyContin是良藥或毒藥？
作者在《衛報》訪問中表示，「關於薩克勒家族，有一件事我們必須理解，那就是他們從不覺得自己有錯。」某次聽證會，薩克勒家族的成員、曾擔任普度藥廠副總裁的凱西．薩克勒（Kathe Sackler）公開表示，她相信自己當時已根據所有資訊做出最佳決策，即使時光倒轉也不會改變作法。凱西．薩克勒不僅堅信OxyContin是助人良藥，更為藥廠研發了此藥自豪。
其實不只薩克勒家族，許多病患也為此藥辯護，有患者寫信懇求作者別再報導，這只會讓他們更難取得藥物。另一方面，在普度申請破產的聽證會中，許多受害者家屬現身指控，各種令人心碎的故事浮上檯面。有人說女兒只是去牙醫做根管治療，卻因此OxyContin成癮，最後染上海洛因毒癮，22歲就吸毒過量身亡。
關於OxyContin、普度製藥、薩克勒家族的功過如何定論，難有非黑即白的答案，這也非作者撰寫本書的目的。《疼痛帝國》中，作者以薩克勒家族史為軸心，拓展到整個製藥產業的發展，就是為了更宏觀理性的探究事件背後錯綜複雜的成因。作者說，「我寫這本書時不斷警惕自己，不要煽情，讓證據與故事說話。」
他說，「雖然薩克勒家族的辯詞大都經不起驗證，但我不認為他們的本意是要讓這麼多人喪命。對我來說，故事這麼慘的原因之一在於，這是個關於理想主義的故事，像是一場過度理想化的賭局，卻不幸賭輸了。而否認與固執，讓這個家族企業無法及早認清錯誤並修正補救。」
▌如何看待新冠疫苗與現代醫學？
本書2021年4月出版之際，正值新冠肺炎Delta變異株爆發，各國政府無不努力提高疫苗施打率，作者在inverse網站訪問中談起他的矛盾心情，「這個時機出書確實有點尷尬。我在書中前半段提到輝瑞藥廠（Pfizer）在50年代如何賄賂FDA的抗生素負責人，然而就在前幾天，我施打了第二劑輝瑞新冠疫苗。」
儘管他在書中揭露了藥廠的唯利是圖與FDA的失能，他表示，「我認為人們應該去接種，這是一種妥協。你不該盲目相信科學，也不用逢科學必反，否則你將獨身背棄科學。」
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＼繁體中文版，2023年3月黑體文化出版 /
疼痛帝國：薩克勒家族製藥王朝秘史
疼痛帝國：薩克勒家族製藥王朝秘史 (電子書)
〔資料來源〕
1. The Guardian
2. Penguin Random House
3. NPR
4. Inverse
5. New Yorker
6. CNN
7. The New York Times
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