在醫院裡死亡和在家中過世，有什麼差別？對台東聖母醫院居家醫療主治醫師余尚儒而言，前者是一條線，後者則是一幅畫。
醫院裡的臨終場面，經常是這樣的：急救插管、送加護病房、發布病危通知、和家屬溝通放棄維生治療與否、選擇拔管時間、戴在氧氣面罩……最後，監視器上的所有數值歸零，心跳變成一條線。醫師確認死者已無脈搏、呼吸，正式宣告死亡。
在家中發生的死亡，是另一種截然不同的景象。臨終者躺在他平日睡的床，牆上掛著他喜歡的畫，家人們就在房間裡安靜做自己的事。每隔一段時間，家屬會摸摸臨終者的手，感受他的溫度與脈搏，直到熱度與鼓動都慢慢消失為止。
余尚儒形容，自己第一次看到沒有任何醫療介入的「自然死」場景，就像是一幅17世紀的油畫。死亡，可以是生活裡的一幅風景。
▉醫院裡的處置都是加法，居家醫療則盡可能用減法
在宅醫療 從cure到care：偏鄉醫師余尚儒的翻轉病房提案
離開醫院病房，余尚儒選擇成為居家醫療醫師，深入患者家中。他認為，兩者最大的差異在於，前者在生命末期的處置都是加法，後者則盡可能地用減法。
日本人有「天壽死」的說法，指即將過世的人毫無痛苦地在家等待，讓家人隨侍在側，平穩地往生。余尚儒遇過一位重度失智、鎮日臥床的阿嬤。家屬以湯匙將食物舀至阿嬤嘴邊，讓她持續自然進食，一個月後，她在睡夢中辭世。過程基本上舒服、平靜，沒有用藥、不用插管，是最貼近自然的死亡。
如果說「自然死」是死亡的最高境界，次一級則是「平穩死」。平穩死的患者在臨終階段，可以使用嗎啡等藥物，緩和生理上的不適，但是不以打點滴、插管等方式給予人工營養。余尚儒指出，當醫療器材、資源的取得變得太過容易時，在醫院裡自然死或平穩死就會變得益發困難。例如，患者一進醫院，護士就會詢問家屬是否要裝針頭、導管，方便日後打藥。裝上導管以後，家屬通常會希望「物盡其用」，「既然有管子，順便也打個點滴吧！」此外，大部分的患者都會裝監視器，時時監測脈搏、血壓和氧氣濃度。一旦數值往下掉，就會有新的醫療處置介入。
相對的，居家醫療現場沒有這些醫療器材，反而讓往生者可以更自然地死亡。余尚儒在日本曾見過一個案例，患者回到家，居家醫療的醫師就幫他拔掉所有管路、停止打點滴。在醫院裡不可能發生的事情，在家卻如此自然，為什麼？「那些管子對患者臨終的生活品質已經沒有幫助了。當你沒有選擇時，自然就會減掉不必要的東西。」
▉臨終像自然凋落的葉子，不澆水施肥才能走得漂亮
我們想像中的臨終，應該是一條不可逆的單行道，病況惡化、無法好轉，一路通往死亡。但事實上，人生最後一哩，可能是一段重複往返的路程。
余尚儒觀察，除了癌症以外，多數慢性病的患者到真正臨終前，會經歷好幾次的照顧循環：患者因為緊急狀況送醫，接受治療後好轉返家，直到下一次入院。日本研究顯示，75歲以上的男性，死前會經歷3-5次的照顧循環，女性則是5-7次。
不停地重複送醫、返家，到底什麼時候可以結束？余尚儒建議家屬，不妨以當事人的意願為主。多數的慢性病，像是高血壓、器官衰竭等，不像癌症一樣有「末期」的概念，而是處於一種「不會好，但也不會馬上死」的曖昧狀態。因此，當本人覺得不想再去醫院，或者家屬達成共識、願意放手時，就是居家醫療或安寧團隊可以接手的時刻。
余尚儒指出，不論是何種疾病，人在生命末期時會需要送醫，通常有幾種狀況：呼吸會喘、疼痛、發燒、感染、無法入睡。這些狀況其實可以透過良好的照顧來避免，或者只需一點藥物和醫療處置就能在家解決，不一定要送回醫院。
老衰死：好好告別，迎接自然老去、沒有痛苦的高質量死亡時代
「衰老死亡的老人，像一片枯掉的葉子。」余尚儒比喻，有時醫院給予臨終患者的醫療介入，就如同幫即將枯萎的植物拼命澆水、
施肥，不會喚回生機，只會讓他長蟲、發霉。例如，打點滴會讓患者的痰變多、鼻胃管灌食則可能造成逆流，引發肺炎、發燒。
聽起來或許有些弔詭，但對末期患者而言，給的醫療資源愈多，可能產生的併發症愈多、生活品質愈差。因此，余尚儒常勸家屬，「不要勉強生命，生命最清楚下一班車什麼時候來。」
▉每個人都有選擇尊嚴死的權利
在醫院裡，總有一些被家屬認為是「老番顛」的老人，對於治療方式很有主見和堅持，讓子女傷透腦筋。但余尚儒認為，這些老人其實並不是頑固，而是希望自主選擇臨終前的生活方式，最後能夠有尊嚴地死去。
例如，他碰過一位食道癌末期的患者，被醫院判定沒辦法以口進食，必須裝灌食管和氣切管。出院後，患者決定不再用肚子上的灌食管灌食，過著安全卻沒有「味覺」的生活。他盡情地以口就食，吃太太煮的豬腳、滷花生、水餃等各種美食，半年後才陷入昏睡離世。「我也很怕他會有併發症，但他說如果出事，就幫他打針、讓他舒服地在家裡死就好。」余尚儒指出，當患者已經做好準備，醫師會盡量支援他過想要的生活。
另外一個有趣的例子，則是一位九十多歲、堅持不洗腎的老太太。不管醫師、家屬再怎麼勸告，老太太的答案都是「不要」，「就算兩個禮拜後就會死掉，我也要回家」。返家後第一個禮拜，老太太的狀況非常好，自己煮飯、和鄰居聊天，到處走來走去。第二個禮拜，尿毒的症狀開始出現，她陷入昏睡，一週內就離世。余尚儒形容，雖然老太太回家度過的時間很短，但就像櫻花凋零前會先綻放一樣，「她已經享受到生命中最後一段花開的時間了。」
「每個人都有權利表達在生命最後的階段，他希望怎麼被照顧。」余尚儒強調，有人希望能插管到最後一刻，有人不惜縮短性命也要回家過原本的生活，這些都是個人的選擇，沒有對錯。居家醫療不是要求大家都得放棄臨終前的醫療處置，而是讓當事人有機會做不同的選擇。
▉死亡可以是往生者送給我們最好的禮物
余尚儒感嘆地說，不管是醫學院的學生或是一般醫院裡的醫師，多數人最熟悉的都是加工過的死亡。「我們都在學怎麼讓病人活，不知道怎麼好好讓病人死。」
當代醫療的進步和普及，反而讓死亡與生活脫離。然而，隨著台灣進入高齡化社會、健保負擔愈來愈大，醫院勢必無法容納所有臨終者。如何在家照顧患者到最後、讓死亡回歸生活，將是人們無可迴避的課題。
看過許多臨終的病人，讓余尚儒印象最深刻的死亡場景，卻出人意料地平凡。那是他在嘉義的醫院工作時，一個社區裡的個案。老人即將過世的前幾個小時，家屬還在家門前的店面賣便當，顧客根本不知道門簾後有個人準備好要上路了。
沒有醫院裡常見的急救插管，也沒有戲劇裡家屬的哭天喊地。這個故事聽起來平淡無奇，但死亡不就該如此地接近日常嗎？
余尚儒認為，死亡並不如我們想像中駭人，甚至可以是死者傳承給生者的禮物。當往生者安詳、舒服地離開時，活著的人會體悟到：原來這就是人生，這就是死亡。摯愛的人以他們的離世，教會我們最後也最重要的一課：「你可以把死亡這個禮物做得很好，讓大家看了都很喜歡！」
文／陳莞欣（遠見天下50+好好編輯）
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