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【導讀《隱谷路》】思覺失調症的歷史,不只是醫學科學史,也是社會史

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《隱谷路》作者羅伯特.科爾克(Robert Kolker)透過一家12個孩子有6人罹患思覺失調的家庭故事,探討精神醫學的發展。


「思覺失調症」(Schizophrenia)源自希臘文,原意在描述心靈的分裂,過往翻譯為「精神分裂症」。幾年前衛生福利部將其更名為思覺失調症,認為這個翻譯更能描述這種思考與知覺的疾病特性,相信有助於改善污名。部分重大犯罪者,例如小燈泡案台鐵嘉義刺警案的犯案人,也因罹患思覺失調症而使此病名頻頻躍上媒體版面。但不管是精神分裂症或思覺失調症,讓民眾更熟悉的,反而是「瘋子」、「肖人」、「肖仔」這些日常用語。思覺失調症的名稱是個大約百年的歷史發明,遠不及精神醫學中的躁鬱症(manic-depression)來得歷史悠久,1908年瑞士精神科醫師尤金.布魯勒(Eugen Bleuler)以「Schizophrenia」命名,取代同時期德國精神科醫師埃米爾.克雷佩林(Emil Kraepelin)命名的「早發性癡呆」(dementia praecox)。

不只是思覺失調症的診斷歷史新穎,思覺失調症的治療也是。從19世紀的精神病院(asylum)養護隔離,接續到20世紀上半葉陸續現身、甚至得到諾貝爾獎肯定的身體治療,到20世紀下半葉的精神藥物治療,治療發明的確改善了部分思覺失調的症狀。然而,歷史過程卻不是進步線性的,而是充滿迂迴曲折和異質聲音。整個思覺失調症的歷史,不只是疾病的醫學科學史,也是社會史從「去機構化」到「反精神醫學」,無一不反映出社會對精神疾病的觀點與想像,安置科學未能解釋的謎團。

《隱谷路》Hidden Valley Road)主角蓋爾文一家12個孩子中,共有6個男孩陸續思覺失調症發病,作者羅伯特.科爾克(Robert Kolker)以他們發病歷程中如何繼續生活和接受治療為經,以精神醫學的發展史為緯,交織出揉合制度變遷與家庭經驗的著作。本書每個章節以家庭成員的故事出發,勾勒出對思覺失調起源乃先天或後天的激烈辯論──是身體層面的基因遺傳?還是生命發展的社會心理導致

隱谷路:一部解開思覺失調遺傳祕辛,深入百年精神醫學核心爭議的家庭調查史

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蓋爾文一家的真實經驗,特別是母親咪咪,充分呈現了精神疾病起因論述對其生命的影響。咪咪被視為一個母性本能扭曲、因「不良親職」而引發孩子精神分裂(schizophrenogenic)的母親,需要治療介入;直到書中所提到的,曾於國家精神健康研究院(National Institute of Mental Health)、紐約州立大學石溪分校、哈佛大學等機構任職的精神科醫師琳恩.德里西(Lynn Delisi)發現這6個兄弟共同的「SHANK2」基因突變,才似乎得以解釋蓋爾文一家哪些家庭成員會發病。雖然距離解開思覺失調症的病因仍有一段距離,卻給了咪咪很大的撫慰,至少不是因為她「養育不當」所致。

關於生物論點的發展,本書已有仔細描述,我想補充社會學學門的研究取向,說明這些取向如何看待思覺失調症或精神疾病。我的目的不是在系統性地介紹社會學的精神健康與社會(mental health and society)領域,而是希望透過檢視重要的研究成果,深化我們對於思覺失調症的理解與認識。

關於先天或後天的敘述,社會學(或社會流行病學)取向嘗試解釋精神疾病與社會不利條件之間的關係。著名的曼哈頓中城研究(The Midtown Manhattan Study)正是媒合精神醫學與社會學的成果,兩者間關係以社會肇因理論(social causation theory)和飄移理論(drift theory)的辯論最為重要,兩個理論都在梳理低社會經濟地位與精神疾病間的關係:前者說明因低社會經濟地位(例如:貧窮)導致罹患精神疾病;但後者則認定正因為罹病,才造成後續社會經濟地位的下降。由於真實世界比模型及單一理論複雜許多,近年也有研究主張不能忽略第三因素的作用,嘗試分析是哪些第三因素同時解釋了低社經地位與精神疾病的發生。上述的社會學取向協助我們擺脫生物與社會的對立,描繪出人們在社會與疾病之間掙扎的樣貌。

兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察

兩種心靈:一個人類學家對精神醫學的觀察

不只是社會位置與條件影響了精神疾病的發生,社會學取向也說明社會文化框架,包含語言、歷史、政治、經濟、社會等,如何形塑疾病與其表現。以思覺失調症為例,人類學家譚亞.魯爾曼(Tanya Luhrmann,《兩種心靈》作者)及其研究團隊(Luhrmann, T. M. et al. 2015)研究美國加州、南印度,與西非迦納的幻聽經驗,發現「文化框架」,特別是對於心靈、人,與靈魂等差異,會形塑不同地方人們的幻聽內容與表現:

  • 美國最容易將幻聽視為侵入的非真實想法;
  • 南印度的幻聽經驗則是成為對當事人有用的指引;
  • 迦納的幻聽經驗則是善良或具有力量的。

從魯爾曼的研究,我們可以看到文化框架不是僅僅在外圍影響醫療資源的取得,更直接決定了幻聽的形式及其預後。魯爾曼團隊甚至超越學術的研究工作,而直接提出對於幻聽經驗的社會倡議。

社會學取徑也進入精神醫學專業和知識進行研究。與其困於診斷應用和診斷批判的困境,社會學者傑森.斯尼特克(Jason Schnittker)(2017)就分析美國精神醫學會編著之《精神疾病診斷與統計手冊》Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,簡寫DSM)的沿革歷史,說明DSM的診斷取徑(approach),在精神疾病仍無法證明其「效度」(validity,也就是到底精神疾病是什麼)的前提下,在1980年代重要的DSM第三版(DSM-III)改版時,採用以「信度」(reliability,簡單地說,就是我去看A醫師跟B醫師都是一致可信的結果)取代效度的類別取徑(categorical approach),以此計算症狀是否符合診斷標準。雖然此法大幅度增加精神醫學社群的科學性,但效度問題卻仍是一團迷霧。精神醫學不是沒有使用過其他診斷取徑,像是「向度取徑」(dimensional approach),可以更仔細地描述不同軸向症狀之間的症狀嚴重度;或是「網絡取徑」(network approach),能更動態地描述症狀之間的關係。但不論是哪種取徑,都仍得面對精神醫學最核心的效度問題。雖然精神醫學面臨效度難題,但精神科醫師們有時也能創意及策略地使用診斷。另一位社會學者歐文.乎立(Owen Whooley),則檢視精神醫學社群如何從知識上解決效度難題。他發現,精神醫學大約每隔2030年就會面臨一次革命不論是從精神療養院、神經生物學、精神分析、去機構化後的社區精神醫學,與生物精神醫學,每一種知識立場都在處理前一波的問題與精神醫學的危機,也都持續面臨「不知道」(not knowing)或「無知」(ignorance)的情境,而他也分析,精神醫學每次面對困難時,都會以「宏願」(aspiration)的方式,訴諸在未來會解決的希望。

《精神疾病診斷與統計手冊》最新已到第五版,簡稱DSM-5


台灣做為精神醫學的後進國,精神醫學的發展緊跟隨美國。然而,我們並未經歷「去機構化」、「反精神醫學」等重要的社會運動。對精神醫學知識的立場過於二分,導致西方的精神醫學知識不是被當成歐美權威準則建議,就是水土不服地不合適台灣文化。補充這些社會學取徑,正是希望讀者了解,精神醫學的發展與實作,必定受到在地的歷史、文化、政治、經濟、與社會的影響。舉例而言:台灣對於「肖仔」的觀點,和過往政府單位如何收容散兵遊民,及管制治安滋擾分子等治理模式有關,必須要有比較和整合的理解。此外,我們對於家屬的照護責任也有較強的期待,不同於《隱谷路》書中描述的美國社會;在強調家屬照護責任與污名作用之下,大型機構如「龍發堂」,反而興起發展並承擔了家屬與社會的需求。上述現象都值得台灣的讀者與研究者進一步探索。

\\龍發堂於1971年成立,2018年關閉//


社會學的研究取徑,凸顯透過社會學觀點來看待思覺失調症的重要性。若只是從個別家族史跟精神醫學發展史出發,不是過於悲劇地描述家庭成員的失落,就是過於線性進步地描述科學進程,而忽略了思覺失調症的診斷、治療、病患團體與家屬、精神醫學專業之間的纏繞,無一不在特定的歷史、文化、社會等結構中形塑。我相信這本書展開了好的楔子,讓我們可以從命運乖舛的蓋爾文家族史中出發,除了悲傷的震懾之外,看見歷史,也看見人們與結構的力量,也在前往隱谷路上看見社會學與精神醫學的交織。

隱谷路:一部解開思覺失調遺傳祕辛,深入百年精神醫學核心爭議的家庭調查史 (電子書)

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張廷碩
台灣大學社會學系博士候選人、兒童青少年精神科醫師,《隱谷路》審訂者。


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