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獨厚心得

空難是可以避免的,只要你夠幸運,而且他們又正好看得懂維修手冊。

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根據飛機失事事件改編而成的電影《絕命終結站》,以驚悚的空難爆炸開場,相信多數人不會忘記,這部經典恐怖片除了開啟了一個新類型外,同時也強調一件事,所有的意外都不是隨機發生,相反的,意外有「公式」可循,在每件災難的背後,總是隱藏著死神不同的遊戲規則。

意外多重奏:STS如何重組真相》就是告訴你,意外的公式往往藏在平凡無奇的細節裡,如果說,空難是可以避免的,你相信嗎?撇開不可測的因素之外,我們該如何預防或是探尋事件發生的原因?如果書名所敘為真,那麼STS是比CSI更厲害的方法嗎?

STS是Science、Technology、Society三個英文單字的簡稱,強調科學、科技與社會三者的結合。簡單來說是把科學、科技知識,融合於日常生活經驗中,透過不同角度的討論,讓科技走出象牙塔,藉此強調科技與社會的緊密關連。

STS聽起來好像還是有點難懂,那就舉個例吧。2002年5月25日,一架波音747-200型的華航CI-611班機,在飛往香港赤?角機場時發生空中解體,機上共225人全部罹難。經調查後發現,失事原因主要歸咎於維修不實,使得曾在1980年於香港啟德機場觸地受傷的機尾蒙皮產生金屬疲勞,在航空公司監督不力且溝通不良的多重錯誤下,造成這起空難。

如果透過STS的探討,又會得到什麼樣的真相? CI-611失事顯示,華航維修人員並未把曾受損的機身依波音的《結構修理手冊》執行,反而依自己的方式修補,遇到了不懂的狀況又不積極與波音溝通。美國波音把飛機賣到亞洲國家所提供的操作手冊和使用說明都需要技術人員重新學習,但所有的維修人員是否都看得懂英文手冊?答案則否。過往曾發生地勤人員在關貨艙門時沒檢查鎖插梢,且因看不懂艙門的英文警示標語而沒上鎖導致飛機失事。

這讓人有點驚訝,從STS角度看,這已不是個人疏失問題,而是整個組織的技術文化問題。華航內部累積一連串看似無害的細微改變,這些小事看來合理,其實卻具有高度危險性,隨著時間流逝,人會慢慢接受異常現象為正常;尤其是高風險的事件,更是如此,這就是沃恩說的「脫軌常態化」,也為日後悲劇埋下伏筆。

意外如同骨牌效應,由層層事件堆疊而成,《意外多重奏》提到,早期的華航有官派的軍事背景,大半的人員、器材都來自空軍,除了機師素質有落差,也承襲了官僚陋習,有些考核不合格的飛行員,卻因為人情等因素而繼續放飛。而飛行員的外文能力差,更絕非個案。再加上民航局、華航、空軍人員流通,官官相護,導致督導不周,事故頻傳。

當飛機失事,我們或許可以很容易從中找到該怪罪的人和錯誤的行為,但這只能呈現個別事件的人為疏失,卻難以有效預防錯誤繼續發生。但若透過STS觀點分析組織歷史和文化,理解這些人為何做出那些局外人看來是風險極大的脫軌行為,進而防堵這些因素形成,或許就可避免許多錯誤的發生。

當我們觀看各種新聞議題,是否常會懷疑那些所謂的專家或政府宣導都與真相有差距,STS就是想強調透過了解、分析,讓每個人都能跨越專家的門檻,不僅能看到「事件」,還可看見由人、科技與社會構成的網路。

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