【導讀《隱谷路》】思覺失調症的歷史，不只是醫學科學史，也是社會史-作家專業書評-好書指南-OKAPI閱讀生活誌

《隱谷路》作者羅伯特．科爾克（Robert Kolker）透過一家12個孩子有6人罹患思覺失調的家庭故事，探討精神醫學的發展。

「思覺失調症」（Schizophrenia）源自希臘文，原意在描述心靈的分裂，過往翻譯為「精神分裂症」。幾年前衛生福利部將其更名為思覺失調症，認為這個翻譯更能描述這種思考與知覺的疾病特性，相信有助於改善污名。部分重大犯罪者，例如小燈泡案及台鐵嘉義刺警案的犯案人，也因罹患思覺失調症而使此病名頻頻躍上媒體版面。但不管是精神分裂症或思覺失調症，讓民眾更熟悉的，反而是「瘋子」、「肖人」、「肖仔」這些日常用語。思覺失調症的名稱是個大約百年的歷史發明，遠不及精神醫學中的躁鬱症（manic-depression）來得歷史悠久，1908年瑞士精神科醫師尤金．布魯勒（Eugen Bleuler）以「Schizophrenia」命名，取代同時期德國精神科醫師埃米爾．克雷佩林（Emil Kraepelin）命名的「早發性癡呆」（dementia praecox）。

不只是思覺失調症的診斷歷史新穎，思覺失調症的治療也是。從19世紀的精神病院（asylum）養護隔離，接續到20世紀上半葉陸續現身、甚至得到諾貝爾獎肯定的身體治療，到20世紀下半葉的精神藥物治療，治療發明的確改善了部分思覺失調的症狀。然而，歷史過程卻不是進步線性的，而是充滿迂迴曲折和異質聲音。整個思覺失調症的歷史，不只是疾病的醫學科學史，也是社會史。從「去機構化」到「反精神醫學」，無一不反映出社會對精神疾病的觀點與想像，安置科學未能解釋的謎團。

《隱谷路》（Hidden Valley Road）主角蓋爾文一家12個孩子中，共有6個男孩陸續思覺失調症發病，作者羅伯特．科爾克（Robert Kolker）以他們發病歷程中如何繼續生活和接受治療為經，以精神醫學的發展史為緯，交織出揉合制度變遷與家庭經驗的著作。本書每個章節以家庭成員的故事出發，勾勒出對思覺失調起源乃先天或後天的激烈辯論──是身體層面的基因遺傳？還是生命發展的社會心理導致？

隱谷路：一部解開思覺失調遺傳祕辛，深入百年精神醫學核心爭議的家庭調查史

蓋爾文一家的真實經驗，特別是母親咪咪，充分呈現了精神疾病起因論述對其生命的影響。咪咪被視為一個母性本能扭曲、因「不良親職」而引發孩子精神分裂（schizophrenogenic）的母親，需要治療介入；直到書中所提到的，曾於國家精神健康研究院（National Institute of Mental Health）、紐約州立大學石溪分校、哈佛大學等機構任職的精神科醫師琳恩．德里西（Lynn Delisi）發現這6個兄弟共同的「SHANK2」基因突變，才似乎得以解釋蓋爾文一家哪些家庭成員會發病。雖然距離解開思覺失調症的病因仍有一段距離，卻給了咪咪很大的撫慰，至少不是因為她「養育不當」所致。

關於生物論點的發展，本書已有仔細描述，我想補充社會學學門的研究取向，說明這些取向如何看待思覺失調症或精神疾病。我的目的不是在系統性地介紹社會學的精神健康與社會（mental health and society）領域，而是希望透過檢視重要的研究成果，深化我們對於思覺失調症的理解與認識。

關於先天或後天的敘述，社會學（或社會流行病學）取向嘗試解釋精神疾病與社會不利條件之間的關係。著名的曼哈頓中城研究（The Midtown Manhattan Study）正是媒合精神醫學與社會學的成果，兩者間關係以社會肇因理論（social causation theory）和飄移理論（drift theory）的辯論最為重要，兩個理論都在梳理低社會經濟地位與精神疾病間的關係：前者說明因低社會經濟地位（例如：貧窮）導致罹患精神疾病；但後者則認定正因為罹病，才造成後續社會經濟地位的下降。由於真實世界比模型及單一理論複雜許多，近年也有研究主張不能忽略第三因素的作用，嘗試分析是哪些第三因素同時解釋了低社經地位與精神疾病的發生。上述的社會學取向協助我們擺脫生物與社會的對立，描繪出人們在社會與疾病之間掙扎的樣貌。

兩種心靈：一個人類學家對精神醫學的觀察

不只是社會位置與條件影響了精神疾病的發生，社會學取向也說明社會文化框架，包含語言、歷史、政治、經濟、社會等，如何形塑疾病與其表現。以思覺失調症為例，人類學家譚亞．魯爾曼（Tanya Luhrmann，《兩種心靈》作者）及其研究團隊（Luhrmann, T. M. et al. 2015）研究美國加州、南印度，與西非迦納的幻聽經驗，發現「文化框架」，特別是對於心靈、人，與靈魂等差異，會形塑不同地方人們的幻聽內容與表現：

美國最容易將幻聽視為侵入的非真實想法；
南印度的幻聽經驗則是成為對當事人有用的指引；
迦納的幻聽經驗則是善良或具有力量的。

從魯爾曼的研究，我們可以看到文化框架不是僅僅在外圍影響醫療資源的取得，更直接決定了幻聽的形式及其預後。魯爾曼團隊甚至超越學術的研究工作，而直接提出對於幻聽經驗的社會倡議。

社會學取徑也進入精神醫學專業和知識進行研究。與其困於診斷應用和診斷批判的困境，社會學者傑森．斯尼特克（Jason Schnittker）（2017）就分析美國精神醫學會編著之《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡寫DSM）的沿革歷史，說明DSM的診斷取徑（approach），在精神疾病仍無法證明其「效度」（validity，也就是到底精神疾病是什麼）的前提下，在1980年代重要的DSM第三版（DSM-III）改版時，採用以「信度」（reliability，簡單地說，就是我去看Ａ醫師跟Ｂ醫師都是一致可信的結果）取代效度的類別取徑（categorical approach），以此計算症狀是否符合診斷標準。雖然此法大幅度增加精神醫學社群的科學性，但效度問題卻仍是一團迷霧。精神醫學不是沒有使用過其他診斷取徑，像是「向度取徑」（dimensional approach），可以更仔細地描述不同軸向症狀之間的症狀嚴重度；或是「網絡取徑」（network approach），能更動態地描述症狀之間的關係。但不論是哪種取徑，都仍得面對精神醫學最核心的效度問題。雖然精神醫學面臨效度難題，但精神科醫師們有時也能創意及策略地使用診斷。另一位社會學者歐文．乎立（Owen Whooley），則檢視精神醫學社群如何從知識上解決效度難題。他發現，精神醫學大約每隔20到30年就會面臨一次革命。不論是從精神療養院、神經生物學、精神分析、去機構化後的社區精神醫學，與生物精神醫學，每一種知識立場都在處理前一波的問題與精神醫學的危機，也都持續面臨「不知道」（not knowing）或「無知」（ignorance）的情境，而他也分析，精神醫學每次面對困難時，都會以「宏願」（aspiration）的方式，訴諸在未來會解決的希望。

《精神疾病診斷與統計手冊》最新已到第五版，簡稱DSM-5

台灣做為精神醫學的後進國，精神醫學的發展緊跟隨美國。然而，我們並未經歷「去機構化」、「反精神醫學」等重要的社會運動。對精神醫學知識的立場過於二分，導致西方的精神醫學知識不是被當成歐美權威準則建議，就是水土不服地不合適台灣文化。補充這些社會學取徑，正是希望讀者了解，精神醫學的發展與實作，必定受到在地的歷史、文化、政治、經濟、與社會的影響。舉例而言：台灣對於「肖仔」的觀點，和過往政府單位如何收容散兵遊民，及管制治安滋擾分子等治理模式有關，必須要有比較和整合的理解。此外，我們對於家屬的照護責任也有較強的期待，不同於《隱谷路》書中描述的美國社會；在強調家屬照護責任與污名作用之下，大型機構如「龍發堂」，反而興起發展並承擔了家屬與社會的需求。上述現象都值得台灣的讀者與研究者進一步探索。

\\龍發堂於1971年成立，2018年關閉//

社會學的研究取徑，凸顯透過社會學觀點來看待思覺失調症的重要性。若只是從個別家族史跟精神醫學發展史出發，不是過於悲劇地描述家庭成員的失落，就是過於線性進步地描述科學進程，而忽略了思覺失調症的診斷、治療、病患團體與家屬、精神醫學專業之間的纏繞，無一不在特定的歷史、文化、社會等結構中形塑。我相信這本書展開了好的楔子，讓我們可以從命運乖舛的蓋爾文家族史中出發，除了悲傷的震懾之外，看見歷史，也看見人們與結構的力量，也在前往隱谷路上看見社會學與精神醫學的交織。